Вести

Питање: Норепинефрин је лек високе доступности који се примењује интравенозно (ИВ) као континуирана инфузија. То је вазопресор који се обично титрира за одржавање адекватног крвног притиска и перфузије циљног органа код критично болесних одраслих и деце са тешком хипотензијом или шоком који траје упркос адекватној рехидрацији течности. Чак и мање грешке у титрацији или дози, као и кашњење у лечењу, могу довести до опасних нежељених ефеката. Мултицентрични здравствени систем је недавно послао ИСМП-у резултате анализе заједничког узрока (ЦЦА) за 106 грешака у вези са норепинефрином које су се догодиле 2020. и 2021. Истраживање више догађаја са ЦЦА омогућава организацијама да прикупе уобичајене узроке и рањивости система. За идентификацију потенцијалних грешака коришћени су подаци из програма извештавања организације и паметних инфузионих пумпи.
ИСМП је примио 16 извештаја у вези са норадреналином током 2020. и 2021. године преко ИСМП Националног програма за извештавање о грешкама у лечењу лекова (ИСМП МЕРП). Отприлике трећина ових извештаја бавила се опасностима повезаним са сличним називима, етикетама или паковањем, али грешке заправо нису пријављене. Објавили смо извештаје о седам грешака пацијената са норепинефрином: четири грешке у дозирању (16. априла 2020; 26. августа 2021; 24. фебруара 2022); једна грешка нетачне концентрације; једна грешка нетачне титрације лека; случајни прекид инфузије норепинефрина. Свих 16 ИСМП извештаја додато је ЦЦА мултицентричном здравственом систему (н=106), а обједињени резултати (Н=122) за сваки корак у процесу употребе дрога су приказани испод. Пријављена грешка је укључена да пружи пример неких уобичајених узрока.
Пресцрибе. Идентификовали смо неколико узрочних фактора повезаних са грешкама у прописивању, укључујући непотребну употребу оралних команди, преписивање норепинефрина без употребе командних скупова и нејасне или несигурне циљеве и/или параметре титрације (посебно ако се командни скупови не користе). Понекад су прописани параметри титрације престроги или непрактични (нпр. прописани кораци су превелики), што отежава медицинским сестрама да се придржавају при праћењу крвног притиска пацијента. У другим случајевима, лекари могу прописати дозе засноване на тежини или дозе које нису засноване на тежини, али то је понекад збуњено. Ово прописивање ван кутије повећава вероватноћу да ће низводни лекари направити грешке, укључујући грешке у програмирању пумпе, пошто су две опције дозирања доступне у библиотеци пумпе. Поред тога, пријављена су кашњења која су захтевала појашњење наруџбине када су налози за прописивање укључивали упутства за дозирање заснована на тежини и која нису заснована на тежини.
Лекар тражи од медицинске сестре да напише рецепт за норепинефрин за пацијента са нестабилним крвним притиском. Медицинска сестра је унела налог тачно онако како је лекар орално наредио: 0,05 мцг/кг/мин ИВ титрирано на циљни средњи артеријски притисак (МАП) изнад 65 ммХг. Али упутства за дозирање лекара мешају повећање дозе која није заснована на тежини са максималном дозом заснованом на тежини: титрирајте брзином од 5 мцг/мин сваких 5 минута до максималне дозе од 1,5 мцг/кг/мин. Паметна инфузиона пумпа организације није била у стању да титрира дозу мцг/мин до максималне дозе засноване на тежини, мцг/кг/мин. Фармацеути су морали да провере упутства код лекара, што је довело до кашњења у пружању неге.
Припремите и дистрибуирајте. Многе грешке у припреми и дозирању настају због превеликог оптерећења у апотекама, које погоршава апотекарско особље које захтева максималну концентрацију инфузије норепинефрина (32 мг/250 мл) (доступно у апотекама са формулацијом 503Б, али није доступно на свим локацијама). доводе до мултитаскинга и умора. Други уобичајени узроци грешака у издавању укључују норадреналинске етикете скривене у кесама које не пропуштају светлост и недостатак разумевања од стране особља апотеке о хитности издавања.
Ко-инфузија норепинефрина и никардипина у тамно жутој врећици је пошла по злу. За тамне инфузије, систем за дозирање је штампао две етикете, једну на самој кесици за инфузију и другу на спољашњој страни кесе од ћилибара. Инфузије норепинефрина су нехотице стављене у ћилибарске пакете са ознаком „никардипин“ пре дистрибуције производа за употребу од стране различитих пацијената и обрнуто. Грешке нису примећене пре дозирања или дозирања. Пацијенту који је лечен никардипином дат је норепинефрин, али није проузроковао дуготрајну штету.
административни. Уобичајене грешке укључују нетачну грешку дозе или концентрације, нетачну грешку у дози и нетачну грешку лека. Већина ових грешака је због погрешног програмирања паметне инфузионе пумпе, делом због присуства избора дозе у библиотеци лекова, како по тежини тако и без ње; грешке у складиштењу; повезивање и поновно повезивање прекинутих или суспендованих инфузија да је пацијент започео погрешну инфузију или није обележио линије и није их пратио при започињању или наставку инфузије. Нешто је пошло по злу у просторијама за хитне случајеве и операционим салама, а компатибилност паметне пумпе са електронским здравственим картонима (ЕХР) није била доступна. Пријављена је и екстравазација која доводи до оштећења ткива.
Медицинска сестра је дала норепинефрин према упутствима брзином од 0,1 µг/кг/мин. Уместо да програмира пумпу да испоручује 0,1 мцг/кг/мин, медицинска сестра је програмирала пумпу да испоручује 0,1 мцг/мин. Као резултат тога, пацијент је примио 80 пута мање норепинефрина него што је прописано. Када је инфузија постепено титрирана и достигла брзину од 1,5 µг/мин, медицинска сестра је проценила да је достигла прописану максималну границу од 1,5 µг/кг/мин. Пошто је пацијентов средњи артеријски притисак и даље био абнормалан, додат је други вазопресор.
Инвентар и складиштење. Већина грешака се јавља приликом пуњења аутоматских ормарића за дозирање (АДЦ) или замене бочица норепинефрина у кодираним колицима. Главни разлог за ове грешке у инвентару је исто означавање и паковање. Међутим, идентификовани су и други уобичајени узроци, као што су ниски стандардни нивои инфузија норепинефрина у АДЦ-у који су били недовољни да задовоље потребе јединице за негу пацијената, што је довело до одлагања лечења ако су апотеке морале да надокнаде инфузије због несташице. Неуспех скенирања бар кода сваког производа од норепинефрина током складиштења АДЦ-а је још један уобичајени извор грешке.
Фармацеут је грешком поново напунио АДЦ раствором норепинефрина припремљеним у апотеци од 32 мг/250 мл у фиоци за премикс од 4 мг/250 мл произвођача. Медицинска сестра је наишла на грешку док је покушавала да прими инфузију норепинефрина од 4 мг/250 мл од АДЦ-а. Бар код на свакој појединачној инфузији није скениран пре него што је стављен у АДЦ. Када је медицинска сестра схватила да се у АДЦ-у налази само врећица од 32 мг/250 мл (требало би да буде у расхладном делу АДЦ-а), затражила је тачну концентрацију. Инфузиони раствори норепинефрина 4мг/250мЛ нису доступни у апотекама због недостатка готових паковања од 4мг/250мЛ код произвођача, што доводи до кашњења у помоћи при мешању инфузије.
монитор. Нетачно праћење пацијената, титрација инфузија норепинефрина ван параметара поруџбине и непредвиђање када је потребна следећа инфузијска кеса су најчешћи узроци грешака у праћењу.
Умирућој пацијенткињи којој је наређено да се „не реанимација“ убризгава норепинефрин да би издржала довољно дуго да се њена породица опрости. Инфузија норепинефрина је завршена, а у АДЦ-у није било резервне торбе. Сестра је одмах позвала апотеку и захтевала нову торбу. Апотека није стигла да припреми лек пре него што је пацијенткиња преминула и опростила се од породице.
Опасност. Све опасности које нису довеле до грешке пријављују се ИСМП-у и укључују сличне ознаке или називе лекова. Већина извештаја указује да су паковање и означавање различитих концентрација инфузија норепинефрина које издају 503Б спољни наручиоци изгледа скоро идентични.
Препоруке за безбедну праксу. Узмите у обзир следеће препоруке када развијате или ревидирате стратегију ваше установе како бисте смањили грешке у безбедној употреби инфузија норепинефрина (и других вазопресора):
гранична концентрација. Стандардизовано за ограничен број концентрација за лечење педијатријских и/или одраслих пацијената. Одредите границу тежине за најконцентровану инфузију која ће бити резервисана за пацијенте са ограничењем течности или којима су потребне веће дозе норепинефрина (да би се минимизирале промене кесице).
Изаберите један метод дозирања. Стандардизујте рецепте за инфузију норепинефрина на основу телесне тежине (мцг/кг/мин) или без ње (мцг/мин) да бисте смањили ризик од грешке. Иницијатива за безбедносне стандарде америчког удружења фармацеута здравственог система (АСХП)4 препоручује употребу дозних јединица норепинефрина у микрограмима/кг/минути. Неке болнице могу стандардизовати дозу на микрограме у минути у зависности од преференција лекара – обе су прихватљиве, али две опције дозирања нису дозвољене.
Захтева прописивање према стандардном шаблону налога. Захтева рецепт за инфузију норепинефрина користећи стандардни шаблон за наручивање са потребним пољима за жељену концентрацију, мерљиви циљ титрације (нпр. СБП, систолни крвни притисак), параметри титрације (нпр. почетна доза, опсег дозе, јединица повећања и учесталост дозирања) или доле ), пут примене и максималну дозу која се не сме прекорачити и/или позвати лекара који присуствује. Подразумевано време обраде треба да буде „стат“ да би ове поруџбине имале предност у реду чекања апотеке.
Ограничите усмене наредбе. Ограничите усмене налоге на стварне хитне случајеве или када лекар физички није у могућности да унесе или напише налог електронским путем. Лекари се морају сами договорити осим ако не постоје олакшавајуће околности.
Купите готова решења када буду доступна. Користите концентрације већ припремљених раствора норепинефрина од произвођача и/или раствора које су припремили добављачи трећих страна (као што је 503Б) да бисте смањили време припреме апотеке, смањили кашњење у лечењу и избегли грешке у формулацији апотеке.
диференцијална концентрација. Разликујте различите концентрације тако што ћете их визуелно разликовати пре дозирања.
Обезбедите адекватне нивое брзине АДЦ. Набавите АДЦ и обезбедите адекватне инфузије норепинефрина како бисте задовољили потребе пацијената. Пратите употребу и прилагодите стандардне нивое по потреби.
Креирајте процесе за серијску обраду и/или мешање на захтев. Пошто може потрајати време да се помеша неисплаћена максимална концентрација, апотеке могу да користе различите стратегије да би дале приоритет правовременој припреми и испоруци, укључујући дозирање и/или компримовање када су контејнери празни у року од неколико сати, на основу места неге или обавештавања путем е-поште. припремљена.
Сваки пакет/бочица се скенира. Да бисте избегли грешке током припреме, дистрибуције или складиштења, скенирајте бар код на свакој кесици или бочици за инфузију норепинефрина ради верификације пре припреме, дистрибуције или складиштења у АДЦ. Бар кодови се могу користити само на етикетама које су залепљене директно на паковање.
Проверите етикету на торби. Ако се током рутинске провере дозирања користи светло-непропусна кеса, инфузију норепинефрина треба привремено уклонити из кесе ради тестирања. Алтернативно, ставите кесицу за заштиту од светлости преко инфузије пре тестирања и ставите је у кесу одмах након тестирања.
Креирајте смернице. Успоставите смернице (или протокол) за инфузијску титрацију норепинефрина (или другог лека са титровањем), укључујући стандардне концентрације, безбедне опсеге доза, типична повећања дозе за титрацију, учесталост титрације (у минутима), максималну дозу/брзину, почетну вредност и потребно праћење. Ако је могуће, повежите препоруке са редоследом титрације у Регулаторној евиденцији лекова (МАР).
Користите паметну пумпу. Све инфузије норепинефрина се инфундирају и титрирају помоћу паметне пумпе за инфузију са омогућеним системом за смањење грешке дозе (ДЕРС) тако да ДЕРС може упозорити здравствене раднике на потенцијалне грешке у прописивању, прорачуну или програмирању.
Омогући компатибилност. Где је могуће, омогућите двосмерну паметну пумпу за инфузију која је компатибилна са електронским здравственим картонима. Интероперабилност омогућава да се пумпе унапред напуне верификованим подешавањима инфузије које је прописао лекар (барем на почетку титрације) и такође повећава свест апотеке о томе колико је остало у титрираним инфузијама.
Означите линије и пратите цеви. Означите сваку линију за инфузију изнад пумпе и близу приступне тачке пацијента. Поред тога, пре него што започнете или промените кесицу норепинефрина или брзину инфузије, ручно усмерите цевчицу од контејнера са раствором до пумпе и пацијента да бисте проверили да ли су пумпа/канал и пут примене исправни.
Прихватите инспекцију. Када се нова инфузија обустави, потребна је техничка инспекција (нпр. бар код) да би се проверио лек/раствор, концентрација лека и пацијент.
Зауставите инфузију. Ако је пацијент стабилан у року од 2 сата од прекида инфузије норепинефрина, размислите о добијању налога за прекид од лекара који лечи. Када се инфузија заустави, одмах одвојите инфузију од пацијента, уклоните је из пумпе и баците да бисте избегли случајно давање. Инфузија се такође мора искључити са пацијента ако је инфузија прекинута дуже од 2 сата.
Подесите протокол екстравазације. Поставите протокол екстравазације за пенушање норепинефрина. Медицинске сестре треба да буду обавештене о овом режиму, укључујући лечење фентоламин мезилатом и избегавање хладних облога на захваћено подручје, које могу погоршати оштећење ткива.
Процените праксу титрације. Пратити усклађеност особља са препорукама за инфузију норепинефрина, протоколима и специфичним рецептима лекара, као и исходе пацијената. Примери мера укључују усклађеност са параметрима титрације потребним за наруџбу; кашњење у лечењу; коришћење паметних пумпи са омогућеним ДЕРС (и интероперабилности); започети инфузију унапред одређеном брзином; титрација према прописаној учесталости и параметрима дозирања; паметна пумпа вас обавештава о учесталости и врсти дозе, документацији параметара титрације (треба да одговара променама дозе) и штети пацијента током лечења.