Вести

Питање: Норепинефрин је лек високе доступности који се примењује интравенозно (ИВ) као континуирана инфузија. То је вазопресор који се обично титрира да би се одржао адекватан крвни притисак и перфузија циљних органа код критично болесних одраслих и деце са тешком хипотензијом или шоком који траје упркос адекватној рехидратацији течности. Чак и мање грешке у титрацији или дози, као и кашњења у лечењу, могу довести до опасних нежељених ефеката. Мултицентрични здравствени систем је недавно послао ISMP резултате анализе заједничког узрока (CCA) за 106 грешака норепинефрина које су се догодиле 2020. и 2021. године. Истраживање вишеструких догађаја помоћу CCA омогућава организацијама да прикупе заједничке основне узроке и системске рањивости. Подаци из програма извештавања организације и паметних инфузионих пумпи коришћени су за идентификацију потенцијалних грешака.
ISMP је примио 16 извештаја везаних за норадреналин током 2020. и 2021. године путем Националног програма за пријављивање грешака у лековима (ISMP MERP) ISMP-а. Око трећине ових извештаја бавило се опасностима повезаним са сличним називима, етикетама или паковањем, али заправо нису пријављене никакве грешке. Објавили смо извештаје о седам грешака пацијената са норадреналином: четири грешке у дозирању (16. април 2020; 26. август 2021; 24. фебруар 2022); једна грешка у погрешној концентрацији; једна грешка у погрешној титрацији лека; случајни прекид инфузије норадреналина. Свих 16 ISMP извештаја је додато у мултицентрични здравствени систем CCA (n=106) и обједињени резултати (N=122) за сваки корак у процесу употребе лекова приказани су у наставку. Пријављена грешка је укључена да би се пружио пример неких уобичајених узрока.
Прописати. Идентификовали смо неколико узрочних фактора повезаних са грешкама у прописивању, укључујући непотребну употребу усмених команди, прописивање норепинефрина без употребе скупова команди и нејасне или неизвесне циљеве и/или параметре титрације (посебно ако се скупови команди не користе). Понекад су прописани параметри титрације превише строги или непрактични (нпр. прописани кораци су превелики), што медицинским сестрама отежава да се придржавају прописа приликом праћења крвног притиска пацијента. У другим случајевима, лекари могу прописати дозе засноване на тежини или незасноване на тежини, али то је понекад збуњујуће. Ово прописивање „по мери“ повећава вероватноћу да ће лекари низводно направити грешке, укључујући грешке у програмирању пумпе, јер су у библиотеци пумпи доступне две опције дозирања. Поред тога, пријављена су кашњења која су захтевала појашњење налога када су налози за прописивање укључивали упутства за дозирање засновано на тежини и незасновано на тежини.
Доктор тражи од медицинске сестре да напише рецепт за норепинефрин за пацијента са нестабилним крвним притиском. Медицинска сестра је унела рецепт тачно онако како је лекар усмено наложио: 0,05 мцг/кг/мин интравенски титрирано до циљног средњег артеријског притиска (МАП) изнад 65 ммХг. Међутим, лекарска упутства за дозирање мешају ескалацију дозе која није заснована на тежини са максималном дозом заснованом на тежини: титрирати брзином од 5 мцг/мин сваких 5 минута до максималне дозе од 1,5 мцг/кг/мин. Паметна инфузиона пумпа организације није била у стању да титрира дозу од мцг/мин до максималне дозе засноване на тежини, мцг/кг/мин. Фармацеути су морали да провере упутства са лекарима, што је довело до кашњења у пружању неге.
Припрема и дистрибуција. Многе грешке у припреми и дозирању настају због прекомерног оптерећења апотеке, што се погоршава због тога што апотекарско особље захтева инфузије норадреналина максималне концентрације (32 мг/250 мл) (доступно у апотекама 503Б, али није доступно на свим локацијама). То доводи до обављања више задатака истовремено и умора. Други уобичајени узроци грешака у издавању укључују етикете норадреналина скривене у непропусним кесама и недостатак разумевања хитности издавања од стране апотекарског особља.
Коинфузија норепинефрина и никардипина у тамножућкастој кесици је пошла по злу. Код тамних инфузија, систем за дозирање је одштампао две етикете, једну на самој инфузионој кесици, а другу на спољашњости кесице. Инфузије норепинефрина су случајно стављене у ћилибарне пакетиће са ознаком „никардипин“ пре дистрибуције производа за употребу различитим пацијентима и обрнуто. Грешке нису примећене пре издавања или дозирања. Пацијенту леченом никардипином дат је норепинефрин, али није изазвао дугорочну штету.
административне. Уобичајене грешке укључују грешку у вези са погрешном дозом или концентрацијом, грешку у вези са брзином и грешку у вези са леком. Већина ових грешака настаје због погрешног програмирања паметне инфузионе пумпе, делимично због присуства избора дозе у библиотеци лекова, како по тежини, тако и без ње; грешке у складиштењу; повезивање и поновно повезивање прекинутих или обустављених инфузија пацијенту, започета је погрешна инфузија или нису означене линије и нису праћене приликом покретања или наставка инфузије. Нешто је пошло по злу у хитним службама и операционим салама, а компатибилност паметне пумпе са електронским здравственим картонима (ЕЗК) није била доступна. Такође је пријављена екстравазација која је довела до оштећења ткива.
Медицинска сестра је давала норепинефрин према упутству брзином од 0,1 µг/кг/мин. Уместо да програмира пумпу да испоручује 0,1 мцг/кг/мин, медицинска сестра ју је програмирала да испоручује 0,1 мцг/мин. Као резултат тога, пацијент је примио 80 пута мање норепинефрина него што је прописано. Када је инфузија постепено титрирана и достигла брзину од 1,5 µг/мин, медицинска сестра је проценила да је достигла прописану максималну границу од 1,5 µг/кг/мин. Пошто је средњи артеријски притисак пацијента и даље био абнормалан, додат је други вазопресор.
Инвентар и складиштење. Већина грешака се јавља приликом пуњења аутоматских ормарића за издавање лекова (ADC) или промене бочица норепинефрина у кодираним колицима. Главни разлог за ове грешке у инвентару је исто обележавање и паковање. Међутим, идентификовани су и други уобичајени узроци, као што су ниски стандардни нивои инфузија норепинефрина у ADC-у који нису били довољни да задовоље потребе јединице за негу пацијената, што је довело до кашњења у лечењу ако су апотеке морале да надокнађују инфузије због несташице. Нескенирање бар-кода сваког производа норепинефрина током складиштења ADC-а је још један уобичајени извор грешака.
Фармацеут је грешком поново напунио АДЦ раствором норепинефрина од 32 мг/250 мл, припремљеним у апотеци, који се налазио у фиоци произвођача за премикс од 4 мг/250 мл. Медицинска сестра је наишла на грешку приликом покушаја да прими инфузију норепинефрина од 4 мг/250 мл из АДЦ-а. Баркод на свакој појединачној инфузији није скениран пре стављања у АДЦ. Када је медицинска сестра схватила да се у АДЦ-у налази само кесица од 32 мг/250 мл (требало би да буде у фрижидеру АДЦ-а), тражила је исправну концентрацију. Инфузиони раствори норепинефрина од 4 мг/250 мл нису доступни у апотекама због недостатка произвођачевих паковања од 4 мг/250 мл, што је довело до кашњења у мешању и помоћи при инфузији.
монитор. Неправилно праћење пацијената, титрација инфузија норепинефрина ван параметара редоследа и непредвиђање када је потребна следећа кеса за инфузију су најчешћи узроци грешака у праћењу.
Пацијенткињи на самрти, којој је наређено да „не реанимира“, убризгава се норепинефрин довољно дуго да се њена породица опросте. Инфузија норепинефрина је завршена, а у аденокарциному није било резервне кесе. Медицинска сестра је одмах позвала апотеку и захтевала нову кесу. Апотека није имала времена да припреми лек пре него што је пацијенткиња преминула и опростила се од породице.
Опасност. Све опасности које нису довеле до грешке пријављују се ISMP-у и укључују слично обележавање или називе лекова. Већина извештаја указује на то да паковање и обележавање различитих концентрација инфузија норепинефрина које издају спољни извођачи 503Б изгледају готово идентично.
Препоруке за безбедну праксу. Размотрите следеће препоруке приликом развоја или ревизије стратегије ваше установе за смањење грешака у безбедној употреби инфузија норепинефрина (и других вазопресора):
Гранична концентрација. Стандардизовано за ограничен број концентрација за лечење педијатријских и/или одраслих пацијената. Наведите ограничење тежине за најконцентрованију инфузију која ће бити резервисана за пацијенте са ограниченим уносом течности или којима су потребне веће дозе норепинефрина (како би се смањиле промене кеса).
Изаберите метод једног дозирања. Стандардизујте рецепте за инфузију норепинефрина на основу телесне тежине (мцг/кг/мин) или без ње (мцг/мин) како бисте смањили ризик од грешке. Иницијатива за безбедносне стандарде Америчког друштва фармацеута здравственог система (ASHP)4 препоручује употребу јединица дозирања норепинефрина у микрограмима/кг/минут. Неке болнице могу стандардизовати дозу на микрограме по минуту у зависности од преференција лекара – обе су прихватљиве, али две опције дозирања нису дозвољене.
Захтева прописивање према стандардном обрасцу за наручивање. Захтева рецепт за инфузију норепинефрина користећи стандардни обрасац за наручивање са обавезним пољима за жељену концентрацију, мерљиви циљ титрације (нпр. систолни крвни притисак, систолни крвни притисак), параметре титрације (нпр. почетну дозу, распон дозе, јединицу повећања и учесталост дозирања) навише или наниже, начин примене и максималну дозу која се не сме прекорачити и/или треба позвати лекара који лечи лек. Подразумевано време обраде треба да буде „stat“ да би ове поруџбине имале предност у реду чекања апотеке.
Ограничите усмене налоге. Ограничите усмене налоге на стварне хитне случајеве или када лекар физички није у могућности да унесе или напише налог електронски. Лекари морају сами да се побрину за своје потребе, осим ако постоје олакшавајуће околности.
Купујте готове растворе када су доступни. Користите концентрације претходно помешаних раствора норепинефрина од произвођача и/или растворе које припремају независни добављачи (као што је 503Б) како бисте смањили време припреме у апотеци, смањили кашњења у лечењу и избегли грешке у формулацији у апотеци.
диференцијална концентрација. Разликовати различите концентрације тако што ћете их визуелно разликовати пре дозирања.
Обезбедити адекватне нивое брзине АДЦ-а. Направити залихе АДЦ-а и обезбедити адекватне инфузије норепинефрина како би се задовољиле потребе пацијента. Пратити употребу и прилагодити стандардне нивое по потреби.
Креирајте процесе за серијско обраду и/или мешање по потреби. Пошто мешање неискоришћене максималне концентрације може потрајати, апотеке могу користити разне стратегије за давање приоритета благовременој припреми и испоруци, укључујући дозирање и/или компресовање када се контејнери испразне у року од неколико сати, што је наведено на месту неге или је потребно припремити обавештења путем е-поште.
Свако паковање/бочица се скенира. Да бисте избегли грешке током припреме, дистрибуције или складиштења, скенирајте баркод на свакој кесици или бочици за инфузију норепинефрина ради провере пре припреме, дистрибуције или складиштења у АДЦ-у. Баркодови се могу користити само на етикетама које су директно залепљене на паковање.
Проверите етикету на кесици. Ако се током рутинске провере дозирања користи кеса која не пропушта светлост, инфузију норепинефрина треба привремено уклонити из кесе ради тестирања. Алтернативно, пре тестирања ставите кесу за заштиту од светлости преко инфузије и одмах након тестирања ставите је у кесу.
Креирати смернице. Успоставити смернице (или протокол) за титрацију инфузије норепинефрина (или другог титрираног лека), укључујући стандардне концентрације, безбедне распоне доза, типична повећања дозе за титрацију, учесталост титрације (минути), максималну дозу/брзину, почетну вредност и потребно праћење. Ако је могуће, повезати препоруке са редоследом титрације у Регистару регулаторних лекова (MAR).
Користите паметну пумпу. Све инфузије норепинефрина се дају и титрирају помоћу паметне инфузионе пумпе са омогућеним системом за смањење грешака у дози (DERS) како би DERS могао да упозори здравствене раднике на потенцијалне грешке у прописивању, израчунавању или програмирању.
Омогућите компатибилност. Где год је то могуће, омогућите двосмерну паметну инфузијску пумпу која је компатибилна са електронским здравственим картонима. Интероперабилност омогућава да се пумпе претходно напуне верификованим подешавањима инфузије које је прописао лекар (барем на почетку титрације), а такође повећава свест апотекара о томе колико је преостало у титрираним инфузијама.
Означите линије и пратите цеви. Означите сваку инфузијску линију изнад пумпе и близу приступне тачке пацијента. Поред тога, пре покретања или промене кесе са норепинефрином или брзине инфузије, ручно усмерите цев од посуде са раствором до пумпе и пацијента како бисте проверили да ли су пумпа/канал и начин примене исправни.
Прихватите инспекцију. Када се нова инфузија обустави, потребан је технички преглед (нпр. баркод) како би се проверио лек/раствор, концентрација лека и пацијент.
Прекините инфузију. Ако се пацијент стабилизује у року од 2 сата од прекида инфузије норепинефрина, размотрите добијање налога о прекиду од лекара који га лечи. Када се инфузија прекине, одмах искључите инфузију од пацијента, извадите је из пумпе и баците је како бисте избегли случајно давање. Инфузија се такође мора искључити од пацијента ако је инфузија прекинута дуже од 2 сата.
Успоставити протокол екстравазације. Успоставити протокол екстравазације за пењење норепинефрина. Медицинске сестре треба да буду обавештене о овом режиму, укључујући лечење фентоламин мезилатом и избегавање хладних облога на погођеном подручју, које могу погоршати оштећење ткива.
Процените праксу титрације. Пратите усклађеност особља са препорукама за инфузију норепинефрина, протоколима и специфичним лекарским рецептима, као и исходима код пацијената. Примери мера укључују усклађеност са параметрима титрације потребним за налог; одлагање лечења; коришћење паметних пумпи са омогућеним DERS-ом (и интероперабилношћу); започињање инфузије унапред одређеном брзином; титрација према прописаној учесталости и параметрима дозирања; паметна пумпа вас упозорава на учесталост и врсту дозе, документовање параметара титрације (треба да се подударају са променама дозе) и штету по пацијента током лечења.