Вести

Питање: Норепинефрин је лек са високом доступношћу који се даје интравенски (ив) као континуирану инфузију. То је вазопресор који је обично титриран да се одржи адекватан крвни притисак и перфузију циљаног органа у критично болесним одраслим особама и деци са тешким хипотензијом или шоком који и даље постоји упркос одговарајућој рехидрацији течности. Чак и мале грешке у титрацији или дози, као и кашњења у лечењу, могу довести до опасних нуспојава. Мултицентер здравствени систем недавно је послао ИСМП резултате уобичајеног узрока анализе (ЦЦА) за 106 грешака у норепинефину које су се догодиле у 2020. и 2021. године. Истраживање више догађаја са ЦЦА омогућава организацијама да прикупе уобичајене узроке и рањивости система. Подаци из програма извештавања о организацији и паметне инфузијске пумпе коришћени су за идентификацију потенцијалних грешака.
ИСМП је 18. јануара у 2020. и 2021. године примио 16. и 2021. године кроз програм за извештавање о ИСМП-у на националном извештају о грешкама (ИСМП МЕРП). Отприлике трећина ових извештаја бавило се опасностима повезаним са сличним именима, налепницама или амбалажом, али заправо нису пријављене грешке. Објавили смо извештаје седам грешака пацијената у Норепинефрина: четири грешке дозирања (16. априла 2020. године; 26. августа 2021. године; 24. фебруара 2022.); једна грешка погрешне концентрације; једна грешка погрешне титрације лека; Случајно прекид инфузије норепинефрина. Сви 16 ИСМП извештаја је додато у ЦЦА Мултицентер Хеалтх Систем (Н = 106) и сакупљени резултати (Н = 122) за сваки корак у процесу употребе дрога приказани су у наставку. Пријављена грешка је укључена да пружи пример неких уобичајених узрока.
Прописати. Идентификовали смо неколико узрочних фактора повезаних са прописивањем грешака, укључујући непотребну употребу усмена команде, прописивање норепинефрина без употребе командних скупова и нејасних или несигурних циљева и / или параметара титрације (посебно ако се не користе се скупови команди). Понекад су прописани параметри титрације превише строги или непрактични (нпр. Прописани кораци су превелики), отежавајући медицинске сестре да се придржавају када надгледају крвни притисак пацијента. У осталим случајевима лекари могу прописати дозе на основу тежине или не-тежине, али то се понекад збуњује. Ово прописивање ван оквира повећава вероватноћу да лекари низводно праве грешке, укључујући грешке у програмирању пумпе, јер су две могућности дозирања доступне у библиотеци пумпе. Поред тога, пријављене су одлагања која захтевају појашњење налога када прописују наруџбе да су укључивале упутства за дозирање на тежини и неактивно на основу тежине.
Доктор тражи да се медицинска сестра написа на рецепт за норепинефрин за пацијента са нестабилним крвним притиском. Сестра је ушла на ред тачно онако како је лекар орално наручила: 0,05 мцг / кг / мин ИВ титрал на циљни средњи артеријски притисак (мапа) изнад 65 ммХГ. Али лекарска упутства за дозирање мишају неседену ескалацију дозе са максималном дозом на тежини: титрирати брзином од 5 мцг / мин сваких 5 минута до максималне дозе од 1,5 мцг / кг / мин. Смарт инфузијска пумпа организације није могла да титрира МЦГ / мин дозе до максималне дозе на тежини, МЦГ / кг / мин. Љекарни фармацери су морали да провере упутства са лекарима, што је довело до кашњења у пружању неге.
Припремите и дистрибуирајте. Многи грешке у припреми и дозирању су због превеликих апотека, погоршани апотекарском особљу који захтевају максималну концентрацију норепинефрине инфузије (32 мг / 250 мл) (доступно на 503б формулисаним апотекама, али нису доступне на свим локацијама). доводе до више задатака и умора. Остали уобичајени узроци грешака за диспензије укључују норадреналинске налепнице скривене у светлосним торбама и неразумевање особља апотека од хитности диспензије.
Ко-инфузија норепинефрина и никардипина у мрачној торби је кренула по злу. За мрачне инфузије, систем за дозирање је штампао две налепнице, једну на самој торби за инфузију и другу на спољној страни јантарне кесе. Инфузије норепинефрина нехотице су постављене у амбер пакете означене "никардипин" пре дистрибуције производа за употребу различитих пацијената и обрнуто. Грешке нису примећене пре распршивања или дозирања. Пацијент који се третира никардипин је дао је норепинефрин, али није изазвао дугорочну штету.
Административни. Заједничке грешке укључују погрешну грешку дозе или концентрације, погрешне грешке на брзини и погрешна грешка лека. Већина ових грешака је последица погрешног програмирања паметне инфузијске пумпе, делом због присуства селекције дозе у библиотеци лека, и по тежини и без њега; грешке у складишту; Веза и поновно повезивање прекида или суспендоване инфузије пацијенту започели су погрешну инфузију или нису обележиле линије и нису их пратиле када започињу или наставе инфузију. Нешто је пошло по злу у хитним просторијама и оперативним собама и компатибилност паметне пумпе са електронским здравственим документима (ЕХР) није била доступна. Извештава се и екстравазација која води и до оштећења ткива.
Сестра је давала норепинефрин као усмерен на стопу од 0,1 μг / кг / мин. Уместо програмирања пумпе да испоручи 0,1 мцг / кг / мин, медицинска сестра је програмирала пумпу да испоручи 0,1 мцг / мин. Као резултат тога, пацијент је добио 80 пута мање норепинефрин него прописано. Када је инфузија постепено титрирана и достигла стопу од 1,5 μг / мин, медицинска сестра је проценила да је достигла прописану максималну границу од 1,5 μг / кг / мин. Пошто је званични артеријски притисак пацијента још увек ненормалан, додат је други вазопресор.
Инвентар и складиштење. Већина грешака се појављује приликом пуњења аутоматског издања овлашћења (АДЦ) или променљиве бочице норепинефрина у кодираним колицама. Главни разлог ових грешака у попису је исто означавање и паковање. Међутим, идентификовани су и други уобичајени узроци, као што су ниски стандардни нивои инфузије норепинефрина на АДЦ-у који су били недовољни да задовоље потребе јединице за негу пацијената, што доводи до кашњења у лечење ако су апотеке морале да надокнаде инфузије због несташица. Неуспјех у скенирању баркода сваког норепинефринског производа током складиштења АДЦ-а је још један заједнички извор грешке.
Фармацист је погрешно напунио АДЦ са апотекама-припремљеним 32 мг / 250 мл норепинефрина решења у произвођачу 4 мг / 250 мл премик фиоке. Сестра је наишла на грешку док је покушавала да прими 4 мг / 250 мл норепинефрина инфузије од АДЦ-а. Баркод на свакој појединачној инфузији није скениран пре него што је смештен у АДЦ. Када је медицинска сестра схватила да је у АДЦ-у постоји само 32 мг / 250 мл врећа (треба да буде у расхладном делу АДЦ-а), тражила је исправну концентрацију. Норепинепхрине 4МГ / 250МЛ Инфузијска решења нису доступна у апотекама због недостатка премиксипираних паковања од 4 мг / 250 мл, што резултира кашњењем у мешању инфузијске помоћи.
Монитор. Нетачно праћење пацијената, титрација норепинефринске инфузије вањских параметара и не предвиђају када је потребна наредна инфузијска торба су најчешћи узроци праћења грешака.
Умирање пацијента са налозима да "не оживљава" убризгава се норепинефринском да би се добило довољно дуго да се породица опрости. Инфузија норепинефрина је завршена, а у АДЦ није било резервне торбе. Сестра је одмах назвала апотеку и тражила нову торбу. Љекарна није имала времена да припреми лек пре него што је пацијент преминуо и рекао збогом њеној породици.
Опасност. Све опасности које нису резултирају погрешним грешкама ИСМП и укључују слично означавање или назива дрога. Већина извештаја показује да се чини да је паковање и означавање различитих концентрација негепинфринске инфузије који су издали 503Б оутсоурцерс готово идентични.
Препоруке за сигурну праксу. Размотрите следеће препоруке за развој или ревизију стратегије вашег објекта да бисте смањили грешке у сигурној употреби норепинефрина (и других вазопресорних) инфузија:
Ограничење концентрације. Стандардизовани за ограничен број концентрација за лечење педијатријских и / или одраслих пацијената. Наведите ограничење тежине за најконцентрованију инфузију да буде резервисано за пацијенте са ограничењем течности или захтевајући веће дозе норепинефрина (да се минимизирају промене торби).
Изаберите јединствену методу дозирања. Стандардизујте преиспитивање норепинефрина инфузије на основу телесне тежине (МЦГ / кг / мин) или без њега (МЦГ / мин) да бисте смањили ризик од грешке. Америчко друштво здравственог система иницијативе за безбедносне стандарде здравственог система (АСХП )4 препоручује употребу нозних јединица НОРЕПИНЕФРИНЕФРИНЕ у микрограмима / кг / минуту. Неке болнице могу да стандардизују дозу микрограмима у минути у зависности од преференције лекара - обојица су прихватљива, али две опције дозирања нису дозвољене.
Захтева прописивање према стандардном обрасцу за наруџбу. Захтијева рецепт за инфузију норепинефрина помоћу стандардног предлошка за наручивање са потребним пољима за жељену концентрацију, мерљив циљ титрације (нпр. СБП, систолички крвни притисак), параметре титрације (нпр. Покретање дозе, дозирање, јединице за примјену и максималну дозу коју не сме да се премаши и / или да их похађају и да похађати лекар не сме да се назове и / или да их похађају. Подразумевано време преокрета требало би да буде "стат" да ове наредбе имају предност у реда у апотекама.
Ограничите вербалне налоге. Ограничите вербалне налоге стварним хитним случајевима или када лекар физички не може да уђе или нареди на налог електронским путем. Лекари морају да изврше сопствене аранжмане, осим ако не постоје олакшавајуће околности.
Купите готове решења када су доступне. Користите концентрације премиксифицираних норепинефрина решења произвођача и / или решења које припремају добављачи трећих страна (као што је 503б) да смање време припреме апотеке, смањите кашњење у лечење и избегавају грешке у формулисању фармација.
Диференцијална концентрација. Разликује различите концентрације тако што их визуелно разликују пре дозирања.
Обезбедите адекватне нивое брзине АДЦ-а. Залиха на АДЦ-у и пружити адекватне неравне инфузије да би се задовољиле потребе пацијената. Надгледајте употребу и прилагодите стандардне нивое по потреби.
Креирајте процесе за обраду пакета и / или смењења на захтев. Будући да може потрајати време да помешате необјављену максималну концентрацију, апотеке могу да користе разне стратегије да благовремено постављају правовремену припрему и доставу, укључујући дозирање и / или компримовање када су контејнери празни у року од сатима, који се могу припремити у обзир обавештења о неге или обавештењима е-поште потребно је припремити.
Сваки пакет / бочицу се скенира. Да бисте избегли грешке током припреме, дистрибуције или складиштења, скенирајте баркод на свакој норепинфринској торби или бочицу за верификацију пре припреме, дистрибуције или складиштења у АДЦ-у. Баркодови се могу користити само на налепницама које су директно причвршћене на паковање.
Проверите налепницу на торби. Ако се током рутинске чекове за дозирање користи, норепинефрин инфузија треба привремено уклонити из торбе за тестирање. Алтернативно, ставите торбу за заштиту светла преко инфузије пре тестирања и ставите га у кесу одмах након тестирања.
Креирајте смернице. Успоставите смернице (или протокол) за титрацију инфузије норепинефрина (или друге титриране дроге), укључујући стандардне концентрације, сигурне дозе, типичне кораке дозе, типична титрација, фреквенција титрације (минута), потребна је максимална доза / основна доза, основна доза, основна доза / основна доза. Ако је могуће, повежите препоруке на налог за титрацију у Репи Репиративни записник (МАР).
Користите паметну пумпу. Све инфузије норепинефрина су инфузиране и титриране коришћењем паметне инфузијске пумпе са системом за смањење грешке дозе (ДЕРС), тако да је ДЕРС-а омогућио да се дерс упозори здравствени радници потенцијалним прописивањем, обрачун или програмирањем грешака.
Омогућите компатибилност. Када је то могуће, омогућите двосмерно паметне инфузијске пумпе која је компатибилна са електронским здравственим евиденцијама. Интероперабилност омогућава да се пумпе буду пребиве са провереним подешавањима инфузије коју су прописале лекар (бар на почетку титрације) и такође повећава свест фармације колико је остало у титрираним инфузијама.
Означите линије и пронађите цеви. Означите сваку линију инфузије изнад пумпе и у близини приступне тачке пацијента. Поред тога, пре него што започнете или промену торбу за норепинефрин или брзину инфузије, ручно усмјерите цеви из контејнере раствора на пумпу и пацијента да бисте проверили да су пумпа / канал и рута администрације тачни.
Прихватите инспекцију. Када је нова инфузија суспендована, техничка инспекција (нпр. Баркод) је потребна за верификацију лека / раствора, концентрације лека и пацијента.
Зауставите инфузију. Ако је пацијент стабилан у року од 2 сата од прекида инфузије норепинефрина, размислите о добијању наруџбе за прекид лекара лекара. Једном када се инфузија заустави, одмах искључите инфузију са пацијента, извадите га из пумпе и одбаците да бисте избегли случајну примену. Инфузија се такође мора прекинути од пацијента ако је инфузија прекинута дуже од 2 сата.
Подесите протокол екстравазације. Подесите протокол екстравазације за умрли норепинефрин. О овим режимима треба да буду информисани, укључујући лечење фентоламином месилатом и избегавањем хладних компријера на захваћеном подручју, што може погоршати оштећење ткива.
Оцените праксу титрације. Надгледајте поштовање особља препорукама за инфузију, протоколе и специфичне рецепте лекара, као и исходе пацијената. Примери мера укључују усаглашеност са параметрима титрације потребне за налог; кашњење у лечењу; употреба паметних пумпи са омогућеним ДЕРС-ом (и интероперабилност); Покрените инфузију на унапред одређеној стопи; титрација према прописаним фреквенцијским и дозиранм параметрима; Паметна пумпа вас упозорава на фреквенцију и врсту дозе, документације параметара титрације (треба да одговара промјенама дозе) и пацијента штете током лечења.